ขอใช้สถานที่ของเทศบาล – เทศบาลตำบลเขาหินซ้อน อำเภอพนมสารคาม จังหวัดฉะเชิงเทรา

แบบฟอร์มขออนุญาตใช้สถานที่ของเทศบาล

กรุณายื่นคำขอล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วัน ระบบจะคำนวณค่าธรรมเนียมให้โดยอัตโนมัติ

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ขออนุญาต

ประเภทผู้ขอ

เจ้าหน้าที่ภายใน หน่วยงานภายนอก ประชาชนทั่วไป

ชื่อหน่วยงาน / องค์กร

ชื่อ-นามสกุลผู้ลงนามคำขอ

เลขประจำตัวประชาชน ระบบจัดเก็บแบบเข้ารหัส และแสดงเฉพาะสี่หลักสุดท้ายเท่านั้น

หมายเลขโทรศัพท์

อีเมล

ผู้ประสานงาน

โทรศัพท์ผู้ประสานงาน

ที่อยู่ที่ติดต่อได้

ส่วนที่ 2 รายละเอียดการขอใช้สถานที่

สถานที่ที่ต้องการใช้

ประเภทกิจกรรม

ชื่อกิจกรรม

วัตถุประสงค์

วันและเวลาเข้าเตรียมสถานที่

วันและเวลาส่งคืนสถานที่

วันและเวลาเริ่มกิจกรรม

วันและเวลาสิ้นสุดกิจกรรม

จำนวนผู้เข้าร่วมโดยประมาณ

เลือกสถานที่และระบุวันเวลาเพื่อตรวจสอบว่าสถานที่ว่างหรือไม่

ส่วนที่ 3 อุปกรณ์และสาธารณูปโภค

สาธารณูปโภคที่ขอใช้

ขอใช้กระแสไฟฟ้า ขอใช้น้ำประปา

แผนการจัดการขยะ

แผนการรักษาความปลอดภัย

แผนการจัดการจราจรและที่จอดรถ

หมายเหตุเพิ่มเติม

ส่วนที่ 4 ค่าธรรมเนียมโดยประมาณ

เลือกสถานที่และระบุวันเวลาเพื่อคำนวณค่าธรรมเนียม

ยอดที่แสดงเป็นเพียงการประมาณการ ยอดที่ต้องชำระจริงจะแจ้งอีกครั้งในหนังสือแจ้งผล และชำระที่สำนักงานเทศบาล

ส่วนที่ 5 เอกสารแนบและการยอมรับเงื่อนไข

เอกสารแนบ (แผนผังการจัดงาน หนังสือขออนุญาต ฯลฯ) รองรับไฟล์ pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, xls, xlsx ขนาดไม่เกิน 10 MB ต่อไฟล์

เงื่อนไขการใช้สถานที่

1. ผู้ขอต้องใช้สถานที่ตามวัตถุประสงค์ที่ระบุไว้เท่านั้น 2. ผู้ขอต้องดูแลรักษาความสะอาดและความเรียบร้อยตลอดระยะเวลาการใช้งาน 3. หากเกิดความเสียหายต่อทรัพย์สินของเทศบาล ผู้ขอต้องรับผิดชอบชดใช้ตามราคาประเมิน 4. ห้ามจำหน่ายหรือดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ภายในบริเวณสถานที่ 5. เทศบาลขอสงวนสิทธิ์ยกเลิกการอนุญาตหากมีความจำเป็นเร่งด่วนของทางราชการ

ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขการใช้สถานที่ทุกประการ

ข้อมูลส่วนบุคคลที่ท่านให้ไว้จะถูกใช้เพื่อการพิจารณาคำขอใช้สถานที่เท่านั้น ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

ติดตามสถานะคำขอ